??? 為貫徹落實黨中央、國務(wù)院相關(guān)文件精神和自治區(qū)黨委、政府要求，建立健全我區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管信用管理體系，構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，結(jié)合我區(qū)實際，修訂印發(fā)了《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管信用管理辦法》（寧醫(yī)保規(guī)發(fā)〔2025〕1號）（以下簡稱《管理辦法》），現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
??? 一、《管理辦法》出臺背景
??? 醫(yī)保基金使用監(jiān)管信用建設(shè)是醫(yī)療保障信用體系建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。2019年，國家醫(yī)療保障局提出了推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)，我區(qū)在石嘴山市試點的基礎(chǔ)上，在全區(qū)開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，2021年11月制定了相關(guān)管理辦法。辦法出臺后，經(jīng)過三年實踐，各地不斷推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，努力提升監(jiān)管水平，積極營造誠實、自律、守信、互信的醫(yī)保信用環(huán)境，在醫(yī)保基金監(jiān)管信用管理上取得一定成效，也提煉總結(jié)了一些經(jīng)驗。
??? 隨著社會信用體系的加速建設(shè)，國家和自治區(qū)相繼出臺了一系列法律法規(guī)和政策文件，對醫(yī)保信用管理提出了更高、更明確的要求。為全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管信用管理質(zhì)效，確保辦法與時俱進(jìn)，在提煉我區(qū)實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，通過對原辦法修訂，旨在創(chuàng)新修訂完善信息采集、信用承諾、信用評價、信用評價應(yīng)用、信用修復(fù)等流程，調(diào)整優(yōu)化信用評價指標(biāo)體系，以更高維度、更高層次、更高標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管信用管理“全閉環(huán)”的制度框架體系，提升基金監(jiān)管事前、事后延展度，努力打造全流程、全方位的醫(yī)保基金監(jiān)管“寧夏模式”。
??? 二、《管理辦法》出臺依據(jù)
??? 2020年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）提出要“建立信用管理制度”，并將其作為推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革6項改革任務(wù)之一。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確規(guī)定醫(yī)療保障主管部門要建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，并根據(jù)信用評價等級實施分級分類監(jiān)督管理、信用懲戒。2023年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）在分級分類管理、推行信用承諾制度、促進(jìn)行業(yè)誠信自律、實施信用獎懲等方面，明確了一系列建立健全醫(yī)保信用管理制度的舉措。為貫徹落實黨中央、國務(wù)院相關(guān)文件精神，建立健全我區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管信用管理體系，構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章和《寧夏回族自治區(qū)社會信用條例》，結(jié)合我區(qū)實際，修訂出臺了《管理辦法》。
??? 三、《管理辦法》主要內(nèi)容
??? 《管理辦法》共八章四十七條。
??? 第一章總則，包括制定目的和依據(jù)、適用對象和適用范圍、醫(yī)保信用相關(guān)概念釋義、基本原則、職責(zé)分工、醫(yī)療保障信用評價管理平臺建設(shè)等內(nèi)容。
??? 第二章信用承諾，包括信用承諾的定義、承諾書填寫要求、承諾主要內(nèi)容等。
??? 第三章信用信息歸集，包括各類信用主體醫(yī)療保障信用檔案的構(gòu)成，信用記錄和歸集管理，以及信用信息的歸集范圍和相關(guān)要求等內(nèi)容。
??? 第四章，信用評定與發(fā)布。明確了信用等級評定的對象和條件、主要內(nèi)容、指標(biāo)體系、評價周期、信用評價結(jié)果等級劃分、信用信息公開、異議申訴等內(nèi)容。
??? 第五章信用評價結(jié)果應(yīng)用，規(guī)定了依據(jù)信用評價結(jié)果實施分級分類監(jiān)管的具體應(yīng)用措施，以及守信激勵、失信懲戒、社會信用聯(lián)動管理方面的規(guī)定。
??? 第六章信用修復(fù)，明確了信用主體對自身醫(yī)保信用信息享有的信用修復(fù)權(quán)，以及信用修復(fù)條件和不予修復(fù)的情形。
??? 第七章監(jiān)督管理，明確了對各設(shè)區(qū)的市醫(yī)療保障部門、評價機(jī)構(gòu)及其工作人員的紀(jì)律要求，以及信用信息安全管理要求。
??? 第八章附則，包括解釋權(quán)和施行時間等內(nèi)容。
??? 四、《管理辦法》出臺意義
??? 《管理辦法》的修訂與實施，是進(jìn)一步提升我區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管水平的重要舉措，對于加強(qiáng)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，有效破解基金監(jiān)管點多、面廣、力弱等難題，維護(hù)醫(yī)保基金安全具有重要意義。
??? 《管理辦法》通過對醫(yī)保基金使用信用主體開展信用信息采集、信用評價等信用管理活動，創(chuàng)新信用評價結(jié)果多元化應(yīng)用場景，將信用評價結(jié)果與預(yù)算管理、日常監(jiān)督檢查頻次、定點協(xié)議管理、預(yù)付金管理、質(zhì)保金返還等相關(guān)聯(lián)，對不同信用水平的主體實施差異化的獎懲或約束監(jiān)管措施，從而實現(xiàn)精準(zhǔn)、高效、協(xié)同的信用分級分類監(jiān)管目標(biāo)，形成應(yīng)用適當(dāng)、獎懲分明、結(jié)果顯現(xiàn)的監(jiān)管模式，有效規(guī)范醫(yī)保基金使用管理，維護(hù)基金安全。
??? 《管理辦法》改變了原來主要依靠醫(yī)保部門單方面監(jiān)管和單一處罰手段的局限性，通過醫(yī)保信用體系的聯(lián)合激勵和聯(lián)合懲戒措施，增強(qiáng)社會監(jiān)督，形成了信用監(jiān)管合力，提升監(jiān)管協(xié)同效率，促使醫(yī)保基金使用管理主體增強(qiáng)自身履約能力，加強(qiáng)自我規(guī)范管理，在更廣泛的領(lǐng)域建立起醫(yī)保基金監(jiān)管的安全網(wǎng)，對推進(jìn)寧夏醫(yī)保治理體系和治理能力的現(xiàn)代化具有重要意義。