各縣（市、區）醫保局，市醫保中心、局機關各科室：
現將《2025年貴港市醫療保障工作要點》印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。
貴港市醫療保障局?
2025年3月12日?
2025年貴港市醫療保障工作要點
2025年是“十四五”規劃收官和“十五五”規劃謀劃布局之年，是進一步全面深化改革、推進中國式現代化的關鍵之年，做好全年工作意義重大。全市醫療保障系統要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十屆二中、三中全會精神，深入學習貫徹習近平總書記關于醫療保障工作的重要指示批示精神和習近平總書記關于廣西工作論述的重要要求，按照全國、全區醫療保障工作會議和市委、市人民政府工作部署，錨定醫療保障“奮力解除全體人民的疾病醫療后顧之憂”的根本目標，借鑒三明醫改經驗，堅定不移深化醫保改革，切實增進民生福祉，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，堅持實干為要、創新為魂，用業績說話、讓人民評價，奮力推動貴港市醫療保障事業邁上新臺階。
一、夯實醫保基礎，織密民生保障網
1．持續鞏固基本醫保參保覆蓋面。貫徹國家和自治區關于健全基本醫療保險參保長效機制的相關文件要求，抓好參保激勵約束機制的落地落實。推進“一人一檔”參保繳費數據庫應用落地，全面摸清參保底數，指導基層精準動員參保。重點聚焦兒童（新生兒）、大學生、靈活就業人員、特殊困難群眾等重點人群，確保應保盡保。〔責任單位（科室）：市醫保中心、市局醫療待遇保障科，各縣（市、區）醫保局〕
2．健全完善“1＋3＋N”醫療保障體系。配合推進基本醫保自治區級統籌工作。抓好《廣西城鄉居民基本醫療保險實施辦法》政策落地實施。配合持續完善大病保險制度，加強對全市大病保險基金運行情況進行研判分析，推動大病保險可持續發展。修訂我市職工大額醫療費用補助暫行辦法，年底前出臺我市長期護理險實施方案等配套文件，適時進一步擴大生育保險覆蓋面，不斷提升醫療保障待遇水平。持續落實醫保傾斜政策，完善防止因病返貧動態監測幫扶機制，守住不發生因病規模性返貧制度底線。持續做好醫療救助對象信息共享和困難群眾就醫服務管理。〔責任單位（科室）：市局醫療待遇保障科、市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
3．凝聚社會力量共建醫療保障體系。積極引導和支持慈善等社會力量參與醫療救助，通過醫保大數據慈善平臺暢通慈善信息需求共享，聯合醫療互助、工會職工互助等力量，形成醫療保障合力。在確保數據安全和保護隱私的前提下，加強與商保信息共享，助力“惠民保”等產品優化升級，促進商保與基本醫保的差異化、互補性發展。〔責任單位（科室）：市醫保中心、市局醫療待遇保障科，各縣（市、區）醫保局〕
4．優化“一老一小”群體服務保障體系。落實國家醫保藥品目錄兒童用藥傾斜政策，按規定將目錄內優質價宜的兒童用藥納入醫保支付范圍。落實新生兒護理、分娩鎮痛等醫療服務價格政策，提升兒科及產科服務能力。落實“安寧療護”“免陪照護”等適應老齡化社會需求的醫療服務項目價格政策，規范整合康復類醫療服務項目，提升老年患者看病就醫的舒適性。〔責任單位（科室）：市局醫藥服務管理科、市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
5．完善醫保信息平臺功能及應用。根據自治區工作部署，統籌我市“一人一檔”“一醫一檔”“一藥一碼”工作開展，配合自治區探索開展“一單一清分”“一票一核驗”，持續積極推進授權查詢、“一站式”結算、檢查核驗等賦能工作。〔責任單位（科室）：市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
二、深化醫保改革，提升賦能質效
6．深化醫保支付方式改革。全面實施廣西DRG2.0版分組方案，用好特例單議、預付金、協商談判、意見收集反饋、數據工作組、基金預算管理等工作機制。組織實施《貴港市基本醫療保險住院醫療費用DRG付費實施細則（2025版）》，進一步優化醫保付費政策，支持危急重癥病例、重點學科和重點專科發展。優化特例單議評審機制，至少按季度開展特例單議評審，每半年公開一次評審情況。積極推進緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革，加強區內異地就醫住院費用按病組付費管理。落實中醫優勢病種付費政策，進一步推進康復治療按床日付費工作，完善精神病長期住院病例按床日點數付費考核機制。〔責任單位（科室）：市局醫藥服務管理科、市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
7．促進“醫醫”共享共治。構建醫保與醫療機構對話機制，形成雙向互動。2025年3月底前建立醫保數據工作組，至少按季度向全市所有定點醫藥機構公開醫保有關數據，穩定醫療機構預期，促進共享共治。持續落實醫保基金預付制度，向符合條件的定點醫藥機構預付1個月左右的預付金，并定期公開預付金金額。〔責任單位（科室）：醫藥服務管理科、（醫保中心：根據局簽署意見調整）市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
8．全面推進醫保與定點醫藥機構即時結算。規范全市定點醫藥機構申報截止時間和醫保經辦審核完成時間，最大限度壓縮月結算周期，實現從定點醫藥機構申報截止次日到醫保基金撥付不超過20個工作日，2025年5月底前和12月底前實施即時結算的縣（市、區）占比分別達到50％和100％。鼓勵探索采取日撥付、月結算、年清算等支付結算方式，提高結算效率。推進藥品耗材交易線上結算。推動商保、慈善互助等與基本醫保同步結算，今年力爭基本實現“惠民保”與基本醫保同步結算。〔責任單位（科室）：市醫保中心、市局醫藥服務管理科，各縣（市、區）醫保局〕
9．落實醫保目錄動態調整機制。抓好2024年版國家醫保藥品目錄落地惠民，穩步提升基本醫保用藥保障水平。按照國家和自治區部署將國家丙類藥品目錄納入普惠型商業健康保險報銷范圍，并逐步擴大至其他符合條件的商業健康險，建立滿足群眾多元需求的藥品目錄體系。落實醫保藥品“雙通道”政策和外配處方管理，2025年3月底前100％通過電子處方中心流轉“雙通道”藥品處方，不再接受紙質處方。落實醫療服務價格治理，引導規范醫療服務行為，促進醫療服務新技術發展。〔責任單位（科室）：市局醫藥服務管理科、市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
10．推進藥品耗材集采提質擴面。常態化推進藥品、醫用耗材集中帶量采購，按照自治區的部署，到2025年底我市藥品和醫用耗材集中帶量采購品種分別達到900種和90類以上。鞏固藥品和高值醫用耗材網采成效，至“十四五”末網采率分別穩定在90％、80％以上。落實自治區集采藥品進基層醫療機構、民營醫療機構和零售藥店政策，推動集采藥品“三進”工作落地見效。〔責任單位（科室）：市局醫藥服務管理科、市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
11．加強藥品價格管理。加強掛網藥品、定點藥店藥品價格監測，配合構建掛網藥品價格和醫療服務價格“一覽表”，配合建立定點藥店醫保藥品量價比較指數，推動藥品價格和醫療服務價格透明互通、相對均衡。加強集采藥品使用監測以及短缺易短缺藥品價格和配送監測，切實保障群眾用藥需求。〔責任單位（科室）：市醫保中心、市局醫藥服務管理科，各縣（市、區）醫保局〕
12．落實醫療服務價格動態調整機制。貫徹落實國家自治區醫療服務立項指南要求，加強醫療服務收費行為監管，支持醫藥服務項目創新發展，推動公立醫院改革。〔責任單位（科室）：市局醫藥服務管理科、市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
三、強化基金監管，筑牢安全防線
13．嚴格編制和執行醫保資源規劃。落實國家、自治區醫保資源規劃編制工作部署，根據全市各縣（市、區）人口結構、經濟發展水平、醫保基金狀況、疾病譜差異、醫療資源現狀等因素，合理確定定點醫藥機構資源配置。加強與衛健部門協同，科學規劃區域內定點醫藥機構布局，不得將不具備條件的醫藥機構納入定點管理，不得超越醫保支付能力盲目擴大定點醫藥機構規模。
〔責任單位（科室）：基金管理監督科、醫藥服務管理科、市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
14．強化基金預算管理。嚴格落實“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，強化基金總額預算約束，不編制基本醫療保險基金赤字預算，科學編制基金收支預算，合理確保基金當期收支適度結余。年中預算調整需落實相應程序，不得自行調整年初預算。嚴格基金全流程管理，確保各級居民醫保和醫療救助財政補助及時足額到位，防范“擠占挪用”醫保基金的行為，確保基金應收盡收、應付盡付、賬實相符。做好基金保值增值，優化銀行存款結構，活期存款不得低于三個月整存整取優惠利率。強化預算執行監控和績效評價，提高預算執行剛性。〔責任單位（科室）：市醫保中心、市局基金管理監督科，各縣（市、區）醫保局〕
15．加強基金運行監測。常態化開展醫保基金預警和風險評估，延伸業財數據分析范圍，重點監測參保人數、當期收支、可支付月數、住院率等關鍵指標，做好風險預警和評估，對基金運行存在較高風險的縣（市、區）及時發送提示函，必要時進行約談、公開問詢，堅決防范醫保基金當期赤字。〔責任單位（科室）：市醫保中心、市局基金管理監督科，各縣（市、區）醫保局〕
16．規范政策性增支程序。嚴格落實全區醫療保障重大事項請示報告制度，嚴格遵守政策性增支測算規程，嚴格控制不合理支出和新增支出項目。強化政策出臺前的事前評估和中長期精算，若醫保基金已經當期赤字或動態監測赤字，涉及政策性增支和新增定點醫藥機構的，按規定報自治區醫保局審核。〔責任單位（科室）：市局基金管理監督科、醫療待遇保障科、醫藥服務管理科、市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
17．強化醫保基金常態化監管。落實自治區飛行檢查三年方案、違法違規問題專項整治和定點醫療機構自查自糾工作，督促定點醫療機構在3月底前高效優質完成自查自糾。扎實開展專項整治和日常監管，加大對數據指標異常定點醫藥機構的現場核查力度，重點檢查基金赤字風險大和不及時結算醫藥機構合規費用、落實醫保政策不到位的單位。〔責任單位（科室）：市局基金管理監督科、市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
18．構建全方位、多層次、立體化的監督檢查體系。綜合運用多種方式，提升懲戒效果，強化震懾約束。加強部門協同聯動，落實醫保基金監管聯席工作機制，形成齊抓共管的綜合治理格局。落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度和醫保部門與紀檢監察機關信息貫通工作機制，將醫保基金監管延伸到“人”，強化責任追究。〔責任單位（科室）：市局基金管理監督科、市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
19．推進醫保基金智能化監管。深化智能監管子系統應用，全市三級、二級定點醫療機構于上半年全部接入，一級定點醫療機構年內全部接入，強化事前提醒、事中審核、事后監管。加強智能審核和監控知識庫、規則庫本地化建設和動態更新，扎實推進大數據應用監管試點和藥品耗材追溯碼信息采集應用工作。積極落實藥品追溯碼“應采盡采、依碼結算、依碼支付”，定點零售藥店自4月份起必須采集并向醫保信息平臺上傳追溯信息；定點醫療機構一級及以下從5月份起、二級6月份起、三級7月份起，必須全流程記錄藥品的購進、使用、庫存以及追溯碼等信息。〔責任單位（科室）：市局基金管理監督科、市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
四、優化醫保服務，提升幸福指數
20．持續優化醫保服務。持續優化參保登記、轉移接續、費用結算、待遇享受、協議簽訂等業務流程，為參保群眾、定點醫藥機構和醫藥企業提供更便捷的醫保服務。扎實推進2025年醫保領域“高效辦成一件事”重點事項，推廣落實更多醫保服務線上辦、“一站式”辦理等便捷服務。生育津貼“免申即辦”由市內延伸至區內異地。規范門診特殊慢性病待遇資格認定管理。用好信訪、12345政務服務便民熱線等渠道，廣泛聽取社會各界的意見建議，持續解決醫保領域堵點難點問題，促進醫保管理服務提質增效。〔責任單位（科室）：市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
21．優化異地就醫管理服務。強化跨省異地就醫備案管理，原則上“先備案，后結算”。落實就醫地將異地就醫人員納入本地同質化管理工作要求，積極配合參保地做好就醫費用協查工作。落實參保地和就醫地持續開展跨省異地就醫直接結算數據治理和監測工作要求。按照國家和自治區部署，配合推進跨省異地就醫住院費用按病組付費管理。〔責任單位（科室）：市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
22．有效推進數字化賦能醫保經辦服務。根據自治區工作部署積極推進職工醫保個人賬戶資金跨省共濟使用。按照自治區工作時間節點實現醫保錢包的區內外轉賬、就醫購藥、代繳醫保費等業務辦理。全面推廣醫保碼、移動支付等數字化服務應用，推動醫保服務更加高效便民。積極拓展AI技術在醫保領域的使用，賦能醫保服務管理。〔責任單位（科室）：市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
23．持續加強醫保宣傳服務。增強醫保宣傳和服務融合理念，把醫保宣傳工作作為“為民辦實事”的重要內容。加強醫保政策“五進”品牌打造，開展“千場行動”，主動上門宣傳服務參保對象和單位，尤其是大型企業、有影響力的群團組織、高等院校等。優化豐富多元化的醫保政策宣傳方式，提升政策知曉率與群眾滿意度。加強新媒體平臺建設，提升宣傳內容質量，優化網上辦事服務功能，讓醫保宣傳和服務更貼近群眾。加強輿情引導工作，建強醫保網評隊伍，為醫保事業高質量發展營造良好社會輿論環境。〔責任單位（科室）：市局辦公室、機關各科室、市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
五、加強組織建設，錘煉干部隊伍
24．加強政治機關建設。堅持用習近平新時代中國特色社會主義思想凝心鑄魂，推動全市醫保系統各級黨組織和黨員干部深刻領悟“兩個確立”的決定性意義，堅決做到“兩個維護”。認真落實新時代黨的建設總要求，深化基層黨建“五基三化”系列行動，積極打造“人民在我心中”系列黨建品牌，創建“四強”黨支部，一體推進模范機關、清廉機關和文明單位建設。〔責任單位：市局辦公室、局黨支部、機關各科室、市醫保中心，各縣（市、區）醫保局〕
25．強化干部隊伍建設。落實廣西醫保人才培養三年行動計劃，強化醫保人才隊伍能力培訓和實踐鍛煉，持續打造支付改革、價格改革、基金衛士、經辦工匠等九支專業骨干隊伍。堅持嚴管和厚愛結合、激勵和約束并重，鮮明樹立選人用人正確導向，大力選拔政治過硬、敢作善為、清正廉潔的干部，鍛造新時代新征程的醫保鐵軍。〔責任單位（科室）：市局辦公室、機關各科室、市醫保中心，各縣（市、區）醫保〕
26．加強黨風廉政建設。堅持用改革精神和嚴的標準管黨治黨堅定不移推進全面從嚴治黨向縱深發展。嚴明政治紀律和政治規矩，著力鞏固深化黨紀學習教育成果，持續糾治“四風”，大力整治形式主義為基層減負。深化整治群眾身邊不正之風和腐敗問題，開展醫保基金管理突出問題治理，努力營造風清氣正、海晏河清的良好政治生態。