??? “有了病種付費標準后不知道怎么看病,總感覺被捆住了手腳”“面對病種付費標準感覺心慌慌,生怕一不小心過了線”……當下,有這種感受的醫療機構和臨床醫生不在少數。這,也是當前對DRG/DIP改革最大的誤解之一。
??? 為什么是誤解,這又要從DRG/DIP的原理開始講起。DRG/DIP從本質上通俗地講,就是一套分組方案、一種組合邏輯,他們是將過去雜亂無章、千變萬化的每一個病例,歸入到有序、有限的若干組中,然后用病組(病種)的概念去管理、去付費。盡管分組邏輯、顆粒度有所不同,但病組(病種)的概念是相通的,從付費角度其遵循的基本邏輯法則也是一樣的,即都是按照歷史數據得出的平均數法則。從測算確定病組(病種)的過程來看,每一個病組(病種)都會包含歷史數據中的若干具體病例,其支付標準就是用這些病例的相對平均來確定的。
??? 支付標準往往高于一些簡單病例、低于一些復雜病例的,其本身就不是這個病組(病種)的最高限額,收治患者的費用高于這個標準是再正常不過的一個事情。因為,從醫療機構角度講,一定還會收治很多本身費用標準低于支付標準的病例,在這些病例上得到了盈余的獎勵,也理應正常收治和診療那些可能高于支付標準的病例。只能占便宜不能吃一點虧,天下自然沒有這樣的道理。但現在,一些醫療機構、醫生只講所謂“虧錢”的病例,對于“賺錢”的病例三緘其口。
??? 事實上,DRG/DIP都是并不鼓勵臨床醫生去研究病組、研究支付標準的,從理想的角度,臨床醫生只管專心治病、合理診療,憑著自己的醫術和醫德治好患者即可,從最科學合理的角度,該用什么藥就用什么藥,該住多少天就住多少天。DRG/DIP付費后,收治的病人類型、病情也還是大同小異,只要精研醫術、控制成本、合理診療,那么所節約下來的費用將由醫保從激勵、結余的角度予以補償和獎勵,醫療機構一定是能夠獲利的。
??? 而臨床醫生去惦念著病組和標準,可能導致醫療行為的變異,導致治療服務的不足,其最終傷害的是醫院的聲譽,甚至被投訴、被監管。更有甚者,如果醫療機構將DRG/DIP的盈余獎勵與醫生績效直接掛鉤,那么就是典型的殺雞取卵、竭澤而漁,將可能直接導致醫生從個人利益出發損害患者利益,繼而對醫療安全、醫療質量、醫院口碑、醫院影響力等均將產生嚴重負面影響,將是典型的得不償失。
??? 當然,醫療是一個非常復雜的體系,患者情況各異,完全可能出現少部分患者治療費用遠超病組標準的情況。DRG/DIP對此還專門設置了特殊病例支付的制度,即對遠超標準的病例可進入高倍率病例,按照實際發生費用進行結算。對于一些特殊情況,經醫療機構申報還能夠納入特病單議,以高倍率5%、特病單議3%的比例來計算,8%應該總體上能夠滿足醫療機構特殊情況的特殊需求,能夠更好地保護患者和醫院的正常利益。高倍率病例怎么定義,比例到底應該是多少,這些都是技術問題,都是可以調整的。實際上,醫保部門和醫療機構一定會建立協商談判的溝通機制,對于醫療機構的合理訴求,能夠持續不斷地改進政策制度,最終謀求畫好最大同心圓、求取最大公約數。