近日，市醫(yī)保局、市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)了《鄭州市醫(yī)保基金預(yù)付工作方案》（以下簡稱《方案》），現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??? 一、起草背景
??? 2024年11月國家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號），2024年12月河南省醫(yī)療保障局、河南省財(cái)政廳聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)，從國家層面統(tǒng)一了預(yù)付金的政策內(nèi)容和撥付條件，規(guī)范了預(yù)付金撥付流程管理、會(huì)計(jì)核算和基金監(jiān)督。同時(shí)，要求各省及各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合實(shí)際情況制定、修改和完善本地預(yù)付金管理辦法和實(shí)施細(xì)則，通過預(yù)付部分醫(yī)保基金的方式幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)。
??? 二、主要內(nèi)容
??? 《方案》共六部分，主要內(nèi)容包括預(yù)付金制度安排、申請條件及預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)付程序、預(yù)付金管理、會(huì)計(jì)核算、預(yù)付金監(jiān)督等內(nèi)容。《方案》全面涵蓋國家關(guān)于醫(yī)保基金預(yù)付工作的要求，結(jié)合我市實(shí)際從四個(gè)方面進(jìn)行了細(xì)化。
??? 三、什么情況下可以實(shí)施基本醫(yī)保基金預(yù)付？
??? 根據(jù)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余情況及支付能力，原則上職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)全年均不低于12個(gè)月可實(shí)施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)付，居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)全年均不低于6個(gè)月可實(shí)施居民醫(yī)保基金預(yù)付。如上年已出現(xiàn)當(dāng)期赤字或者按照12個(gè)月滾動(dòng)測算的方法預(yù)計(jì)本年赤字，則不實(shí)施預(yù)付。
??? 基金預(yù)付范圍為住院統(tǒng)籌基金（省內(nèi)異地就醫(yī)基金預(yù)付按省級醫(yī)保部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。
??? 預(yù)付機(jī)構(gòu)范圍原則上為二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
??? 四、基本醫(yī)保基金預(yù)付流程主要有哪些？
??? 基本醫(yī)保基金預(yù)付流程主要有4步：第一步，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出預(yù)付申請；第二步，醫(yī)保部門審核后商財(cái)政部門確定預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍；第三步，撥付預(yù)付金；第四步，每年醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好預(yù)付金對賬核算工作，通過交回支出戶的方式予以收回。
??? 五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請預(yù)付金應(yīng)具備什么條件？
??? 1.嚴(yán)格履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常結(jié)算滿一個(gè)自然年度以上，且醫(yī)保年度考核結(jié)果為80分以上。
??? 2.財(cái)務(wù)管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾無下列情形：財(cái)產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的債務(wù)、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結(jié)、列入失信被執(zhí)行人等。
??? 3.積極配合醫(yī)保部門落實(shí)各項(xiàng)重點(diǎn)工作，開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地等醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù)；藥品耗材追溯碼信息要“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳”。
??? 4.積極配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等工作任務(wù)，12個(gè)月內(nèi)無被醫(yī)保行政部門處罰、公安機(jī)關(guān)立案偵查或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機(jī)關(guān)的情形。
??? 5.上年度以來在醫(yī)保領(lǐng)域無受媒體曝光引發(fā)重大社會(huì)輿情的情形。
??? 六、預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)是多少？如何調(diào)整？
??? 按照上年度統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生金額月均值為基數(shù)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度綜合評價(jià)、信用評價(jià)等情況，確定預(yù)付規(guī)模為1.5個(gè)月。
??? 《預(yù)付工作方案》中明確，如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)市醫(yī)保部門和市財(cái)政部門會(huì)商后可適度調(diào)整預(yù)付金規(guī)模。
??? 七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何使用和管理預(yù)付金？
??? 預(yù)付金是為幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力、增強(qiáng)參保人員就醫(yī)獲得感設(shè)置的周轉(zhuǎn)資金，用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)支出，不得用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)投入、日常運(yùn)行、償還債務(wù)等非醫(yī)療費(fèi)用支出。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)保基金專項(xiàng)預(yù)付按原規(guī)定執(zhí)行。
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)單獨(dú)設(shè)置臺(tái)賬管理，嚴(yán)格資金使用審批、支出程序，嚴(yán)禁借出或挪作他用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在有關(guān)科目下設(shè)置“醫(yī)保預(yù)付金”明細(xì)科目，單獨(dú)核算。
??? 八、哪些情形醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)收回預(yù)付金？
??? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)收回預(yù)付金。
??? （一）被中止或解除醫(yī)保協(xié)議；
??? （二）分立或合并；
??? （三）發(fā)生產(chǎn)權(quán)交易、所有制形式變化或發(fā)生其他情況導(dǎo)致注銷；
??? （四）有財(cái)產(chǎn)被保全；
??? （五）有未履行完畢生效法律文書確認(rèn)的運(yùn)營債務(wù)；
??? （六）隱瞞事實(shí)、弄虛作假等獲得撥付資格的；
??? （七）違反預(yù)付金使用、管理和核算相關(guān)規(guī)定；
??? （八）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定在省級集中采購平臺(tái)采購全部所需藥品耗材；
??? （九）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)收回預(yù)付金的其他情形。
??? 解讀單位：鄭州市醫(yī)療保障局???????解讀人：楊? 婧
??? 聯(lián)系方式：67880301