??? “我院實行DRG付費，一年虧損5000萬元。”這兩年到醫院調研，類似的聲音并不鮮見。對于不明就里的人一看，這樣的現狀會嚇一大跳，DRG付費下醫院虧損會如此嚴重？筆者在這里要澄清一下：醫院虧損的鍋不能讓以DRG為代表的支付方式改革來背，這樣的“污名化”當休矣。
??? 第一，有人說DRG是中國醫保推出的“土政策”，DRG背不動這個鍋！
??? DRG是世界范圍內主流的醫保支付方式，最早于1976年由美國耶魯大學研究提出，主要用于提高醫療管理服務質量和效率。目前，已廣泛應用到絕大多數經濟合作與發展組織（OECD）國家和部分中低收入國家的醫療管理制度中。
??? DRG在中國也有比較長的試用時間，上世紀八十年代，北京市衛生部門就在國內率先引進DRG方法，并將研究成果應用于醫院管理。2011年起，國家衛生主管部門在醫療服務績效評價、原新農合支付方式改革、按病種收費試點等領域逐步應用DRG的思路方法，目前衛生部門開展的公立醫院績效考核中，也堅持使用DRG的技術方法。2018年，國家醫保局成立，按照黨中央、國務院關于“推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式”的要求，繼續推動DRG和DIP支付方式改革，并開展了“DRG/DIP支付方式改革三年行動”，指導各地分階段、抓重點、階梯式推進支付方式改革工作。所以說，DRG是中國醫保推出的“土政策”，DRG背不動這個鍋！
??? 第二，有人說因為實行了DRG，中國醫院才大面積虧損，DRG背不動這個鍋！
??? 道理非常明了，一組數字即可說明。《全國三級公立醫院績效考核國家監測分析的通報》明確指出，2018-2020年全國三級公立醫院醫療盈余為負的占比分別為22.65%、17.61%、43.5%；其中2020年全國三級公立醫院醫療盈余率為-0.6%，醫院資產負債率為44.09%。彼時，全國DRG試點城市多數未開展實際付費，DIP試點更是尚未啟動。那時全國三級公立醫院就有如此大的虧損比例，總不能也說是DRG惹的禍吧。
??? 事實上，DRG盈虧與醫療機構盈虧完全不是一個概念。通常講的DRG盈虧，是指醫療機構相關病例按照DRG支付的總收入與這些病例按項目付費總收入之間的差值，如果這個差值為正數則為盈利，反之則為虧損。實際上，這個盈利是醫療機構實際發生醫療費用產生利潤之外的結余留用，是一種激勵引導，這個虧損也不代表醫療機構在這些病例上真的沒有利潤收入。而醫療機構真正意義上的盈虧，通俗地講就是所有的收入減去所有的支出。顯然，DRG盈虧概念是需要打一個引號的，與醫療機構的盈虧完全不應劃等號。
??? 以開篇所說的醫療機構為例，該院年度虧損5000萬元是真實存在的，但他們無意或者故意未講明的是，這家醫院當年度DRG盈余近5000萬元。其整體的虧損有著極其復雜的多方面原因，但唯獨跟DRG改革沒有關系。據統計，2022年，全國101個試點城市DRG/DIP付費與按項目付費相比，醫療機構獲得結余留用69億元。毫無疑問，從整體而言，這些城市醫療機構可用資金都得到了大幅增加。所以說，實行了DRG，中國醫院才大面積虧損，DRG背不動這個鍋！
??? 第三，有人說醫院負債搞建設引發病床閑置進而導致虧損和DRG有關，DRG背不動這個鍋！
??? 醫療機構的虧損既要看收入是否減少，更重要的是要看支出是不是太過龐大。有的地區超越群眾醫療需求，把大醫院、好醫院作為地區發展的形象，作為拉高地價的砝碼，作為促進人員聚集的工具，一味求大、重復建設，這樣建成的醫院注定是難以有效運營的。筆者就曾親眼看到幾個新城區的大醫院門可羅雀、病床大量閑置，恐怕醫療收入連支撐人員工資都很費勁。《中國衛生健康統計年鑒（2022年版）》顯示，2010-2020年全國醫院病床數從338.74萬張增長至713.12萬張，增長率高達110.52%，平均年增速為7%；每千人擁有病床數2021年達6.70張，比美國（2.87張，2019年）、英國（2.46張，2019年）、法國（5.91張，2019年）和新加坡（2.49張，2019年）都高。而我國醫院病床的使用率卻在逐年下降，從2010年的86.7%下降至2020年的72.3%，要說這個持續十多年的下降趨勢到底是由部分地區醫院病床過剩導致，還是由近3年的DRG導致，大家自然心中有數。
??? 有的醫院求大求全，擴院區、蓋大樓、搞裝修、加病床、買設備，這些都將讓醫院發展背上巨大的包袱。2019年《全國衛生健康財務年報》顯示，全國三級公立醫院非流動負債達到1568.61億元，其中基本建設負債843.7億元，設備購置負債211.32億元，二者占比接近70%，由此可見一斑。2023年，財政部、國家衛生健康委等四部委印發《關于進一步加強公立醫院內部控制建設的指導意見》，明確提出“嚴控醫院無序擴張，嚴禁舉債購置大型醫用設備，嚴禁公立醫院舉債建設和超標準裝修”，這些都是直指要害。另外，有的醫療機構人力資源配置過多導致效率偏低、費用過高，有的醫療機構成本控制能力偏弱、藥耗占比過高，這些都可能導致醫療機構入不敷出，艱難度日。
??? 以上所指部分醫院的虧損情況，都來自于一筆筆大額剛性支出，但都不可能在短期內通過醫療服務收入實現有效彌補。無論醫保采用何種支付方式，其購買的只能是對患者提供的醫藥服務，不可能對一些基礎性的建設和投入實現直接的購買和補償。有的需要財政承擔，有的需要靠醫院長期收益來逐步彌補，但都不應寄希望于醫保基金這一群眾“救命錢”在幾年內就把醫院幾十年的投資覆蓋回本，更不能把這樣的鍋甩到DRG身上。所以說，醫院負債搞建設引發病床閑置進而導致虧損的鍋，DRG背不動！
??? 第四，有人說DRG限制了醫療發展，減少了醫院和醫生收入，DRG背不動這個鍋！
??? 同樣用一組數字說明，《中國衛生健康統計年鑒（2022年版）》顯示，2010-2020年全國衛生總費用和人均衛生費用的平均年增速分別為12.38%和11.86%，持續高于GDP和人均可支配收入平均8.70%左右的增速，而同期基本醫療保險基金支出的平均年增速為17.60%，更加明顯地高于前者。醫療費用的增長超過群眾收入的增長，不但強化了群眾對“看病貴”的認知，同時也抵消了一直以來基本醫保支出增長和待遇提升的紅利。
??? 在這種大趨勢下，如果說醫保和DRG限制了醫療發展，導致了醫院和醫生收入減少，就太有想象力了。2010-2020年全國綜合醫院的醫療收入從12693.0萬元增長至40060.7萬元，增長率達215.61%，平均年增速為11.01%；綜合醫院醫師人均年業務收入從88.1萬元增長至159.3萬元，增長率達80.82%，平均年增速為5.53%，這些數字的持續增長說明醫院總的醫療收入在增長，醫生的人均醫療收入也在增長。那么醫院收入中，人員經費是增長還是下跌呢？2024年初，《關于印發2022年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報》（國衛醫政函〔2024〕30號）表明，2018-2022年三級公立醫院收入結構中人員經費占比分別為35.5%、35.9%、37.4%、37.1%和39.1%。好了，醫院的收入在上升，醫生的人均醫療收入在上升，三級公立醫院收入結構中的人員經費占比在上升，憑什么說DRG限制了醫療發展，減少了醫院和醫生收入？DRG背不動這個鍋！
??? 其實，面對DRG這一時代的選擇，作為醫療機構更應該看到其對醫療機構高質量發展的重要促進作用，看到其對于醫療機構加強精細化管理的工具性意義，真正轉變粗放型、規模化的發展模式，更好地明確自身定位、立足居民需求、提升自身能力，用療效贏得口碑，用口碑留住患者。別把虧損的鍋扣在醫保支付方式改革上，真實地、客觀地、科學地反映DRG下醫療機構的受益，是醫療機構協同改革的應有之義，也是輕裝上陣、相向而行的重要基礎。
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