??? 一、出臺背景
??? （一）國家有部署。
??? 1.早在2011年，國務院辦公廳在《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知（國辦發(fā)〔2011〕8號）》中明確提出，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。此后在2016年、2017年，《國務院關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等文件均提出，積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員、醫(yī)療服務行為。
??? 2.2020年4月，中央深改委會議審議通過《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，強化了醫(yī)保基金監(jiān)管的頂層設計，提出“完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制”，將建立醫(yī)保支付資格管理制度明確為一項深化改革任務。
??? 3.2023年5月，國務院辦公廳印發(fā)的《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》明確提出，“強化定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任”“對相關責任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格”，明確對相關責任人員暫停醫(yī)保支付資格的要求。
??? 4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十三條也明確賦予醫(yī)保部門“中止相關責任人員涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務”的職權。
??? 5.黨的二十屆三中全會，再次對“加強醫(yī)保基金監(jiān)管”提出明確要求。
??? （二）現(xiàn)實有需要。
??? 1.建立醫(yī)保支付資格管理制度是解決醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)實難題的迫切需要。近年來，在各級醫(yī)保部門持續(xù)高壓打擊之下，定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止、面廣量大。究其原因，根本在于傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機構，無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”，少部分違法違規(guī)人員覺得無關痛癢，有恃無恐。一方面，對大型醫(yī)療機構或其科室暫停、解除醫(yī)保服務協(xié)議影響群眾看病就醫(yī)，醫(yī)保部門在處罰時難免投鼠忌器。即便下決心對嚴重欺詐騙保的大型醫(yī)療機構或科室暫停、解除醫(yī)保服務協(xié)議，也容易對未參與騙保的醫(yī)務人員造成誤傷。另一方面，對欺詐騙保的小型醫(yī)療機構、零售藥店，暫停或解除醫(yī)保服務協(xié)議雖然對群眾看病就醫(yī)影響較小，具有可操作性，但一些小型醫(yī)療機構改頭換面成本低，加之人員流動性大，很容易變換執(zhí)業(yè)或就業(yè)單位。因此，有必要創(chuàng)新監(jiān)管方式，精準監(jiān)管到人，堅持激勵與約束并重，激發(fā)醫(yī)務人員規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動力，將醫(yī)保支付資格管理制度作為應對嚴峻復雜基金監(jiān)管形勢、維護醫(yī)保基金安全的治本之策。
??? 2.建立醫(yī)保支付資格管理制度是最大程度保護醫(yī)務人員、“治未病”的溯源治理之策。醫(yī)務人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)保基金使用鏈條的關鍵環(huán)節(jié)，是維護醫(yī)保基金安全的重要力量。發(fā)揮好醫(yī)務人員的主觀能動性，能有效防止相當一部分違法違規(guī)問題的發(fā)生，對于做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作十分重要。建立醫(yī)保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”對相關責任人員記分，既通過梯度記分達到警示教育目的，又避免記分范圍寬泛，暫停或終止醫(yī)保支付資格僅針對部分嚴重的行為，有效發(fā)揮震懾作用，主動約束手中“一支筆”。2025年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合出臺《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，明確“定點醫(yī)藥機構（醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰”“定點醫(yī)藥機構的國家工作人員，利用職務便利，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰”。建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導醫(yī)務人員從源頭上加強自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護醫(yī)務人員。
??? 3.建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度有良好的地方實踐基礎。近年來，天津、河北、上海、安徽、海南等地省級醫(yī)保部門在醫(yī)保支付資格管理方面進行了積極探索和實踐，形成了一定的管理經(jīng)驗。這些地區(qū)出臺管理辦法，對相關人員違規(guī)使用醫(yī)保基金行為進行記分，對嚴重違法違規(guī)的采取暫停或取消醫(yī)保服務等措施，以此規(guī)范相關人員涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務行為，取得良好效果。部分定點醫(yī)療機構將醫(yī)師記分管理與績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)掛鉤，有效促進了規(guī)范診療和行業(yè)自律，減少了違法違規(guī)行為的發(fā)生。我們在總結實踐經(jīng)驗基礎上，根據(jù)國家醫(yī)保局《指導意見》，出臺《實施細則（試行）》，是新形勢下加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要內(nèi)容。
??? 二、政策依據(jù)
??? 根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）、《國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）和《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號）等，自治區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、藥品監(jiān)管局聯(lián)合制定了《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度實施細則》（以下簡稱《實施細則（試行）》）。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《實施細則（試行）》）共十章五十三條。主要是對《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）和《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號）要求細化的內(nèi)容進行了明確，包括目的、適用范圍、責任分工、協(xié)議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、記分修復恢復、異議申訴、監(jiān)督管理等內(nèi)容。其中，附件1《寧夏回族自治區(qū)定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格記分規(guī)則（試行）》，主要是針對違法違規(guī)行為，逐條逐項明確記分規(guī)則，對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”，確保不同定點醫(yī)療機構、不同人員、不同地區(qū)在記分管理中統(tǒng)一標準、統(tǒng)一尺度、統(tǒng)一把握，最大限度的減少裁量權，從而實現(xiàn)動態(tài)精細化管理。