各設區市及昆山、泰興、沭陽縣（市）衛生健康委，省管有關醫院、省醫管中心：
??? 為進一步加強醫院監督管理，促進醫院加強內涵建設，提高醫療質量，保障醫療安全，推動醫院高質量發展，根據《醫療機構管理條例》以及國家衛生健康委《醫院評審暫行辦法》《三級醫院評審標準（2022年版）及其實施細則》等有關規定，我委組織對《江蘇省醫院評審辦法》（蘇衛規（醫政）〔2018〕1號）進行修訂，并經委主任辦公會審議通過?，F將修訂后的《江蘇省醫院評審辦法》印發給你們，請遵照執行。
江蘇省衛生健康委員會
2023年12月7日
抄送：中國醫學科學院皮膚病醫院。
江蘇省醫院評審辦法
第一章? 總?則
第一條? 為了進一步加強醫院監督管理，規范開展醫院評審工作，根據《醫療機構管理條例》以及國家衛生健康行政部門《醫院評審暫行辦法》《三級醫院評審標準（2022年版）及其實施細則》等有關規定，制定本辦法。
第二條? 醫院評審是指醫院根據醫療機構基本標準和醫院評審標準，開展自我評價，持續改進醫院工作，并接受衛生健康行政部門對其規劃級別的功能任務完成情況含醫院管理、黨風廉政、服務質量、技術水平、人才隊伍建設、教學科研、安全生產、醫德醫風等進行綜合評估、審定，以確定醫院等次的過程。
醫院評審周期為4年，法律法規及規章另有規定的，從其規定。衛生健康行政部門在評審周期內對醫院進行的不定期重點檢查、抽查結果等屬于醫院評審范圍。
第三條? 除中醫、中西醫結合醫院外，在本省取得《醫療機構執業許可證》的醫院（婦幼保健機構）均應當遵照本辦法按期參加評審。
第四條? 醫院評審在衛生健康行政部門領導下，堅持分級負責、社會參與、依靠專家、嚴格嚴謹、公平公正、紀律嚴明的原則；堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針；堅持圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心的理念。
第五條?? 醫院評審的主要依據是國家衛生健康行政部門制定的各級各類醫院評審標準和實施細則。省衛生健康行政部門可以根據本轄區醫療衛生工作重點、醫院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定本省三級醫院、婦幼保健機構評審標準實施細則，包括前置要求、醫療服務能力與質量安全監測數據評價、現場評審等方面內容，報國家衛生健康行政部門備案后實施。
二級醫院評審實施細則由設區市衛生健康行政部門結合國家和省相關評審標準和實施細則制定，報省衛生健康行政部門備案后實施。
第二章? 評審權限與組織
第六條 ? 醫院評審工作實行分級負責制度。
省衛生健康行政部門負責全省醫院評審工作的領導、監督與管理，組織開展全省三級醫院、三級婦幼保健院評審工作，確認三級醫院等次。
設區市衛生健康行政部門負責本市醫院評審工作的領導、監督與管理，組織開展轄區內二級醫院、二級及以下婦幼保健機構評審工作，確認醫院等次。評審結果報省衛生健康行政部門備案。
縣（市、區）衛生健康行政部門負責組織開展轄區內一級醫院評審工作，確認一級醫院等次。評審結果報設區市衛生健康行政部門備案。
第七條? ?各級衛生健康行政部門應當按照評審權限組建醫院評審委員會（以下簡稱“醫評委”），醫評委下設辦公室。醫評委是各地醫院評審專業性組織，在所屬衛生健康行政部門領導下開展工作，衛生健康行政部門應當加強對醫評委的監督與管理。
第八條 ? 醫評委的主要職責是對醫院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛生健康行政部門決策提供依據；組織實施授權范圍內的醫院評審工作；提出評審結論建議；參與組建和管理評審員庫，開展評審員培訓；對下級醫評委醫院評審工作進行指導，開展評審質量控制。
省級醫評委辦公室設在省醫療管理服務指導中心，負責組織協調落實評審和總結評審情況等日常工作。
第九條? 醫評委委員主要由醫院管理、黨建、醫療、醫技、護理、醫學教育、醫學科研、財務、信息、行風管理以及保健等方面有一定工作經驗的管理人員和專家組成。
醫評委委員由衛生健康行政部門在醫院、醫療管理服務指導機構、行業學（協）會等推薦的基礎上遴選聘任，原則上每4年聘任一次。醫評委設主任委員1名，副主任委員、委員若干人。主任委員、副主任委員由衛生健康行政部門提名，全體委員選舉產生，原則上每4年選舉一次。
第十條? 醫評委委員應當具備以下條件：
（一）堅持原則，公道正直，清廉無私，嚴守紀律；
（二）熱愛醫院管理工作；
（三）具有高級專業技術職務或者任（曾任）主任科員以上行政職務；
（四）有15年以上醫療衛生行政管理或者專業技術工作經歷，有較豐富的工作經驗，較高的業務水平，熟悉醫院行政管理和專業技術，掌握醫院評審工作要求；
（五）身體健康，能勝任醫院評審工作。
第十一條? 衛生健康行政部門應當建立健全醫院評審工作制度，包括評審工作流程、評審員工作制度和回避制度等，確保評審工作規范、有序、公正、公平。
第十二條? 省級評審員庫由省衛生健康行政部門組建。設區市衛生健康行政部門可以根據本地區實際，合理組建市級評審員庫。評審員庫成員（以下簡稱“評審員”）由醫院管理、黨建、醫療、醫技、護理、醫學教育、醫學科研、財務、信息、行風管理以及保健等方面具有一定工作經驗的人員組成。
第十三條? 評審員應當具備以下基本條件：
（一）有良好的職業道德和業務素質，清廉公道，嚴守紀律，不徇私情；
（二）掌握現代醫院和衛生管理理論知識，熟悉有關醫療機構管理法律、法規、規章和相關政策；
（三）能準確把握醫院評審標準和實施細則、評審方法及相關要求，具備一定的醫院評審工作經驗，能熟練使用醫院評審系統；
（四）管理人員應當具有10年以上醫院管理工作經驗；專業技術人員應當具有高級專業技術職務；
（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任醫院評審工作；
（六）經同級衛生健康行政部門培訓合格。
第十四條? 衛生健康行政部門應當制定本級評審員庫管理制度，對評審員庫實施動態管理，加強對評審員監督與考核，根據考核結果適時調整、更新評審員庫。
第三章? 評審申請與受理
第十五條? 新建醫院應當在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可申請首次評審。
醫院設置級別、類別發生變更的，在變更后執業滿3年方可按照變更后級別、類別申請首次評審。
資源重組后的醫院擬改變等次的，執業滿3年方可申請首次評審。
醫院被降級或者降等處罰，完成整改恢復等級執業滿3年后方可申請新的定等評審。
上述醫院應當在執業滿5年內提出定等申請。逾期未申請，視作放棄評審申請。
第十六條? 衛生健康行政部門應當在每年年底前結合本地區實際和符合申請評審條件的醫院數量等情況，制訂下一年度評審計劃，并報上級衛生健康行政部門備案。
醫評委應當按照衛生健康行政部門制定的評審計劃完成評審工作。
第十七條? 醫院在接到評審計劃后，應當按照規定向衛生健康行政部門提出評審申請。
由于大型基建在建等特殊原因影響評審的，醫院可以提出延遲評審申請，經具有相應評審權限的衛生健康行政部門同意后方可延期。原則上延遲評審時間不得超過2年。
第十八條? 醫院在規定期限內沒有申請評審或者未經批準延期評審的，衛生健康行政部門應當以書面形式要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請。
第十九條? 申請評審的醫院應當提交以下評審申請材料：
（一）醫院評審申請書和承諾書；
（二）醫院自評報告及評審周期內是否發生評審標準前置要求情形的自評審查意見；
（三）評審周期內接受衛生健康行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；
（四）執業3年內或者評審周期內醫院醫療服務能力與質量安全監測數據；
（五）申請不適用條款以及其他需要特殊說明的材料。
醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作，根據自評結果確定申報相應的等次。
第二十條? 衛生健康行政部門對醫院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內一次性告知醫院需要補正的材料及提交期限；
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照要求進行補正后符合要求的，應當在10個工作日內予以受理；
有下列情況之一的，不予受理申請：
（一）申請材料逾期不補正或者補正不完全的；
（二）醫院信息系統不能滿足醫療服務綜合監管系統獲取數據要求的；
（三）上次評審結論為“不合格”，整改期限不到的；
（四）撤銷醫院等次未滿3年的；
（五）再次評審結論為不合格未滿3年的。
第二十一條? 衛生健康行政部門在受理醫院評審申請后，向有關部門和社會公開征詢參評醫院在評審周期內是否發生評審標準前置要求的情形，征詢公示時間不少于7個工作日。醫院在評審周期內發生評審標準前置要求一項及以上情形的，由具有相應評審權限的衛生健康行政部門做出延期一年評審的書面決定。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。連續兩次因發生評審標準前置要求一項及以上情形的，直接判定評審結論為不合格。
對前置要求審核合格的參評醫院，應當在20個工作日內發出評審通知。
第四章 評審的實施
第二十二條? 醫院周期性評審包括對醫院的醫療服務能力與質量安全監測數據評價、現場評審等方面的綜合評審。
醫療服務能力與質量安全監測數據評價包括資源配置與運行數據指標、醫療服務能力與醫院質量安全指標、重點專業質量控制指標、單病種（術種）質量控制指標、重點醫療技術臨床應用質量控制指標等內容。
現場評審包括醫院功能與任務情況、臨床服務質量與安全管理情況、醫院管理情況、醫療服務能力與質量安全監測數據核查等內容。
第二十三條? 醫評委辦公室從評審員庫中抽取評審員組成數據評價組和現場評審組，開展醫療服務能力與質量安全監測數據評價、現場評審工作。
評審員與被評審單位有利害關系，可能影響公正性的，應當主動提出回避，醫院也有權申請其回避。評審員的回避由衛生健康行政部門決定。
第二十四條? 現場評審組在規定時間內采取文件查閱、記錄查看、員工訪談、現場檢查、操作考核、患者訪談、病歷檢查、病案檢查、數據核查等方式，開展醫療服務能力與質量安全監測數據核查和現場評審。
第二十五條? 醫療服務能力與質量安全監測數據核查和現場評審工作結束后，現場評審組應當在10個工作日內完成現場評審工作報告，并經全體成員簽字后提交給醫評委辦公室。
現場評審工作報告應當包括：
（一）評審工作概況；
（二）醫療服務能力與質量安全監測數據核查結果和現場評審結果；
（三）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；
（四）需要說明的其他問題。
第二十六條? 醫評委辦公室應當匯總醫療服務能力與質量安全監測數據評價和現場評審結果，形成初步評審結果。
第二十七條? 醫評委對現場評審工作報告及初步評審結果進行討論、審議形成評審結論建議，報衛生健康行政部門。
醫評委有異議的，可以對某些內容進行重新審議或者組織評審。
需要重新審議的，應當從評審員庫中另行抽取不少于3名評審員，就相關內容進行合議，形成合議意見作為評審報告的補充材料。合議時執行回避制度。
需要重新組織評審的，應當從評審員庫中另行組建評審組，按照本辦法進行重新評審。
第二十八條? 衛生健康行政部門在收到醫評委提交的評審工作報告和相關材料后30個工作日內作出評審結論，對評審不合格的醫院應當提出整改意見。
第二十九條? 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應當中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫院有發生評審標準前置要求一項及以上情形，相應主管單位核實基本屬實的；
（二）違反評審紀律，采取不規范行為，可能影響公正公平評審或者干擾評審工作的；
（三）發生重大涉穩事件、重大突發公共衛生事件或者其他不可抗力原因致現場評審工作無法完成的；
（四）同級或者上級衛生健康行政部門規定的其他應當中止評審的情形。
中止評審情形排除后，應當重新啟動評審程序。
第三十條? 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應當終止評審：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料、數據等弄虛作假行為，影響醫院評審結論的；
（二）有群眾來信、來訪反映醫院在評審周期內存在重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；
（三）在評審過程中存在向評審專家贈送禮品、禮金、有價證券或者購物卡等行為，經查證屬實的；
（四）發生重大安全事故，造成嚴重后果和社會影響的；
（五）同級或者上級衛生健康行政部門規定的其他應當終止評審的情形。
第三十一條 ? 醫院評審工作有關的各種原始材料由醫評委辦公室存檔，保存期限至少4年。
第三十二條 ? 在評審周期內，各級衛生健康行政部門應當對醫院實行不定期重點檢查。不定期重點檢查內容包括年度衛生健康中心工作、醫院工作重點任務、依法執業、醫療質量安全管理等，具體由各級衛生健康行政部門確定。
第五章? 評審結論
第三十三條? 各級醫院評審結論根據國家衛生健康行政部門在各級各類醫院評審標準和實施細則中規定的等次標準，綜合考慮醫療服務能力與質量安全監測數據評價和現場評審結果、不定期重點檢查結果、國家和省級公立醫院績效考核結果等確定等次。
醫院放棄評審或出現本辦法第三十條情形之一的，應當直接判定評審結論為不合格。
第三十四條? 三級醫院等次分為甲等、乙等、丙等，三級婦幼保健院等次分為甲等、乙等。
等級證書的有效期與評審周期相同。有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。
第三十五條? 衛生健康行政部門應當對評審結論為 “不合格”的醫院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期；涉及國家和省級公立醫院績效考核工作，整改期限可以延長至12個月。整改期內按原等級管理。
醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生健康行政部門申請再次評審，衛生健康行政部門應當受理，原則上納入下一輪評審計劃。三級醫院因醫療服務能力與質量安全監測數據評價和現場評審結果不合格，整改后再次評審結論不得定為甲等。
醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生健康行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫院，由衛生健康行政部門根據評審具體情況，降低或者撤銷醫院級別。
第三十六條? 衛生健康行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院擬作出的結論、理由、依據，并告知醫院有要求聽證的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛生健康行政部門應當在15個工作日內組織聽證。
衛生健康行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。
第三十七條? 衛生健康行政部門在批準醫院等次前，應當將醫院評審擬定結論通過網絡等媒體進行公示，公示時間為7-15天。
公示結果無異議或者異議不影響評審結論的應當予以批準，書面通知被評審醫院、醫評委，同時報送上級衛生健康行政部門備案，并向社會公告。
對書面形式實名提出的異議，衛生健康行政部門應當組織人員在10個工作日內進行調查核實，重新作出評審結論。
第三十八條? 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生健康行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書，按照“未定等”管理；發現未定等醫院有下列情形之一的，給予降低或者撤銷醫院級別：
（一）醫院在黨風廉政、醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷；
（二）醫院發生重大事故、事件或者重大違法、違規、違紀行為，已由相應主管單位或者執法機構出具的《行政處罰決定書》或者其他文件中認定違法事實和情節嚴重的；
（三）經查實在接受評審過程中弄虛作假，影響醫院評審結論的；
（四）拒不配合評審工作安排的；
（五）拒絕接受或者未完成政府部門指令性任務的；
（六）同級或者上級衛生健康行政部門規定的其他情形。
第三十九條? 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向有評審權的衛生健康行政部門書面報告，由衛生健康行政部門審核現有等次是否繼續有效：
（一）因醫院地址、所有制形式等事項改變而變更登記的；
（二）醫院出現合并、聯合、重組，或者所有權、管理權及其工作性質、服務科室設置等發生重大變更的；
（三）發生其他可能影響醫院規模、服務能力、服務水平的情形的。
衛生健康行政部門審核現有等次有效的，保持醫院現有等次不變；衛生健康行政部門審核現有等次無效的，通知醫院提前申請評審。
第六章? 監督管理
第四十條 ? 各級衛生健康行政部門應當加強對醫院評審工作的組織領導與監督管理，確保醫院評審工作的公正公平，維護醫院評審工作的公信力。
第四十一條 ? 衛生健康行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、評審程序、回避制度、紀律執行等方面情況的審查和監督。
第四十二條 ? 評審員勞務費用由衛生健康行政部門或者醫評委按規定發放。被評審的醫院不得以任何名義向評審組成員饋贈禮品、禮金及發放勞務費用等。
第四十三條 ? 各級衛生健康行政部門應當及時糾正違反規定、干預正常評審工作的行為；對造成嚴重后果的人員，依法依紀依規嚴肅處理。
第四十四條 ? 各級衛生健康行政部門應當主動公布醫院評審結果，接受社會監督。
第四十五條 ? 上級衛生健康行政部門應當對下級衛生健康行政部門的醫院評審工作進行監督和指導。上級衛生健康行政部門可以對下級衛生健康行政部門的評審結論組織抽查復審，發現原結論與實際情況不符的，上級衛生健康行政部門應當要求下一級衛生健康行政部門復核并處理。
第四十六條? 各設區市、縣（市）衛生健康行政部門應當在每年2月底前將本地區上一年度評審的醫院名單、評審結論、評審工作總結及本年度評審工作計劃報送上一級衛生健康行政部門。
第七章? 附?則
第四十七條? 本辦法由江蘇省衛生健康行政部門負責解釋。
第四十八條? 本辦法自2024年1月10日起施行，有效期至2029年1月9日。本辦法施行后，原《江蘇省醫院評審辦法》（蘇衛規（醫政）〔2018〕1號）廢止。